Astma to choroba heterogenna, która charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Do tego pojawiają się objawy z układu oddechowego, jak: duszność, świszczący oddech, kaszel i uczucie ściskania w klatce piersiowej. Jak radzić sobie z astmą i jakie są sposoby jej leczenia?

Etiologia i patogeneza

Zachorować na astmę można w każdym wieku, ale najczęściej jej początek zaczyna się w wieku dziecięcym. Natomiast w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, jej pojawienie się poprzedza najczęściej infekcja wirusowa. Czasami u dzieci choroby o podłożu alergicznym będą się rozwijały w pewnej kolejności i nazywane jest to marszem alergicznym.

Sprowadza się on do wystąpienia:

  • alergii pokarmowej,
  • atopowego zapalenia skóry,
  • alergicznego nieżytu nosa.

Dzieci, które są chore na atopowe zapalenie skóry, ryzyko pojawienia się astmy wzrasta czterokrotnie, a u chorych na alergiczny nieżyt nosa nawet jedenastokrotnie. W tzw. marszu alergicznym ostatnim elementem jest rozwój astmy, którą tak na pewno można rozpoznać, gdy dziecko ma 3 lata.

Natomiast astma u osób dorosłych będzie się częściej rozwijała, jeżeli pojawiają się u nich:

  • cechy atopii i nadreaktywność oskrzeli,
  • płeć żeńska,
  • FEV1 < 100% wartości należnej,
  • alergia górnych dróg oddechowych,
  • astma u matki.

Objawy astmy mogą ustąpić samoistnie, ale tylko wtedy, gdy są one następstwem ograniczenia przepływów przez drogi oddechowe. Częściej dzieje się tak u dzieci w wieku przedszkolnym i w okresie dojrzewania. Natomiast u osób dorosłych, u których wystąpiła już wcześniej remisja, może dojść do nawrotu choroby. Taka remisja może trwać nie tylko tygodnie, ale też miesiące i lata.

Jednak okazuje się, że chorzy mogą cierpieć również na epizody zaostrzeń, a przyczyną takich zaostrzeń mogą być:

  • infekcje wirusowe, ale głównie te wywołane przez wirusy grypy, paragrypy i RSV;
  • infekcje bakteryjne;
  • narażenie na czynniki związane z pracą zawodową;
  • ekspozycja na alergeny, na które chory jest uczulony.

Astma to przewlekła choroba zapalna, gdzie w rozwoju zapalenia biorą udział różne komórki i uwalniane przez nie mediatory. Najczęściej astma rozwija się u osób, które są uczulone na alergeny roztoczy kurzu domowego, sierść kota i psa, zarodniki grzybów pleśniowych, Aspergillus, Alternaria oraz alergeny karalucha.

Diagnoza i objawy astmy

Takie charakterystyczne zespoły objawów ze strony układu oddechowego to:

  • duszność, która często jest określana mianem „ściskanie w klatce piersiowej, ma ona charakter wydechowy, napadowy o zmiennym nasileniu;
  • świszczący oddech;
  • kaszel, który jest przeważnie napadowy, suchy albo ze skąpym odkrztuszaniem wydzieliny śluzowej;
  • infekcje dolnych dróg oddechowych;
  • wcześniejsze rozpoznanie astmy albo POChP;
  • wywiad o wcześniejszym zażywaniu leków;
  • wywiad o paleniu papierosów;
  • narażenie na szkodliwe czynniki środowiskowe i zawodowe.

Natomiast objawy ze strony układu oddechowego, które są charakterystyczne dla astmy, to:

  • występowanie więcej niż jednego objawu;
  • objawy, które nasilają się w nocy lub wcześnie rano;
  • objawy zmienne w czasie i nasileniu.

Diagnoza astmy powinna przebiegać w trzech krokach:

  1. trzeba określić, czy chory znajduje się w grupie ryzyka astmy i czy miał w dzieciństwie przewlekłą chorobę dróg oddechowych, ale też należy wykluczyć inne choroby;
  2. na podstawie wywiadu ustala się rozpoznanie astmy, POChP albo zespołu nakładania astma – POChP;
  3. rozpoznanie astmy dokonuje się na podstawie badania wskaźników wentylacji.

Tak więc diagnozę astmy stawia się na podstawie:

  • wywiadu;
  • spirometrii – umożliwia ona rozpoznanie astmy, ale nie pozwala jej wykluczyć;
  • dowodów na zmienność obturacji – jest to test odwracalności obturacji poprzez pomiar FEV1 lub PEF;
  • innych testów – np. test prowokacji oskrzeli, testów alergologicznych.

Z czym należy różnicować astmę?

Rozpoznanie różnicowe u osób dorosłych obejmuje przeważnie choroby, takie jak:

  • dysfunkcja fałdów głosowych, czyli psychogenne zaburzenia czynności krtani;
  • POChP;
  • hiperwentylacja z napadami paniki;
  • mukowiscydoza;
  • rozstrzenie oskrzeli;
  • niewydolność krążenia;
  • kaszel, który został wywołany lekami;
  • zatorowość płucna;
  • guzy albo ciała obce w oskrzelach;
  • śródmiąższowe choroby płuc.

Największe trudności sprawia odróżnienie astmy i POChP.

Fenotypy astmy

Wyróżnia się kilka fenotypów astmy:

  • astma z otyłością – niektóre osoby otyłe z astmą mają dominujące objawy z eozynofilowym zapaleniem dróg oddechowych;
  • astma alergiczna – bardzo często zaczyna się u dzieci i związana jest z występowaniem w przeszłości chorób alergicznych, np. egzema, alergiczny nieżyt nosa, alergia na pokarmy albo leki;
  • astma niealergiczna – profil komórkowy w tego rodzaju astmy może być neutrofilowy, eozynofilowy lub ubogokomórkowy;
  • astma o późnym początku – po raz pierwszy objawy astmy pojawiają się w dorosłym życiu;
  • astma z utrwalonymi zaburzeniami wentylacji – jeśli astma już długo trwa, to u niektórych osób może ona doprowadzić do utrwalonej obturacji, która jest uzależniona od przebudowy dróg oddechowych;
  • astma ciężka – jest to astma oporna na leczenie.

Stopnie ciężkości astmy

Wyróżnia się trzy stopnie ciężkości astmy:

  1. łagodna – można ją dobrze kontrolować za pomocą leczenia 1. i 2. stopnia. Leki, które się tutaj podaje, to leki rozszerzające oskrzela na żądanie, małe dawki wGKS albo leki przeciwleukotrienowe, kromony;
  2. umiarkowana – jest dobrze kontrolowana za pomocą leczenia 3. stopnia. Z leków stosuje się małe dawki wGKS;
  3. ciężka – wymaga leczenia 4. i 5. stopnia albo jest niekontrolowana nadal pomimo zastosowania leczenia.

Ocena kontroli astmy

Wyróżnia się trzy stopnie oceny kontroli astmy, a jest to astma:

  • dobrze kontrolowana,
  • częściowo kontrolowana,
  • niekontrolowana.

Leczenie astmy

Do najważniejszych głównych celów leczenia astmy zalicza się:

  • osiągnięcie i utrzymanie dobrej kontroli objawów;
  • utrzymywanie prawidłowej aktywności życiowej, ale z możliwością wykonywania wysiłków fizycznych;
  • utrzymanie wydolności oddechowej na prawidłowym poziomie;
  • zminimalizowanie ryzyka przyszłych zaostrzeń;
  • zminimalizowanie działań niepożądanych, do których doszło w wyniku stosowania leków.

Leki stosowane w leczeniu astmy można podzielić na:

  1. leki kontrolujące,
  2. leki przynoszące ulgę, czyli takie, które znoszą duszność.

Leki kontrolujące stosuje się w celu stałego i przewlekłego leczenia. Leki te zmniejszają zapalenie, kontrolują objawy, redukują pojawienie się zaostrzeń w przyszłości oraz przeciwdziałają zmniejszaniu wskaźników wentylacji. Należą do nich, np.: wziewne glikokortyksteroidy, LABA, antagoniści lekotrienów, kromony, wolno uwalniająca się teofilina, przeciwciała anty – IgE, wziewne leki przeciwcholinergiczne, które długo działają.

Natomiast leki z grupy przynoszących ulgę zaleca się wszystkim chorym na żądanie, aby przerwać duszność, a także zapobiec powysiłkowemu napadowi  duszności, a także przy zaostrzeniu astmy, a należą do nich leki: SABA, systemowe glikokortykosteroidy, wziewne leki przeciwcholinergiczne krótko działające oraz metyloksantyny.

Stopnie leczenia astmy

Wprowadzonych jest pięć stopni leczenia astmy:

  • stopień 1 – występują objawy astmy oraz konieczność zażywania leków SABA nie częściej niż dwa razy w miesiącu;
  • stopień 2 – objawy astmy lub konieczność przyjmowania leków SABA występuje między dwa razy w miesiącu a dwa razy w tygodniu;
  • stopień 3 – objawy astmy lub konieczność przyjmowania leków SABA występuje częściej niż dwa razy w tygodniu;
  • stopień 4 – objawy astmy są nękające przez większość dni;
  • stopień 5 – jeśli początkowe etapy astmy będą typowe dla postaci ciężkiej albo niekontrolowanej.

Pacjenci, którzy są obciążeni ryzykiem zgonu z powodu astmy

Do takich pacjentów, którzy są narażeni na ryzyko zgonu z powodu astmy są osoby, które przebyły zaostrzenie astmy zagrażające życiu z wentylacją mechaniczną, ale także osoby, które były hospitalizowane albo wymagały pilnej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku. do tych osób zalicza się również tych, którzy stosują systemowe GKS albo niedawno przestali je stosować, ale też osoby wymagające częstego podawania doraźnie SABA. Poza tym osoby cierpiące na choroby psychiczne lub mające problemy psychosocjalne i te, które nie przestrzegają zaleceń lekarskich.